加入申し込み
STATEMENT
確認事項、表明・確約について
加入申し込み前に以下の事項を必ずご確認ください。
保険取扱いの開始時期について
全柔協による保険取扱いの開始は、加入（入会）申し込みより約1ヵ月後です。
お急ぎの場合は、フォーム入力時に所定の欄にご記入ください。
※日程によりご希望に添えない場合がございます
施術管理者研修・実務経験期間について
加入申込時点において下記２点を満たしていること。
★鍼灸マの保険請求の申し込みをされる方は、柔道整復・鍼灸マともに
後日、上記2点を証明する書面が必要になります。加入申込後お早めにご準備ください。
また、入会申込時に施術管理者研修の受講（予約）年月の入力いただきます。受講（予約）年月がわかるものを手元にご準備ください。
なお、新規開業や移転、施術管理者交代などによる入会の方で、施術管理者研修を受講済みの方は、修了証の赤枠部分で有効期間内であることをご確認ください。
各種番号について
施術管理者の経験があり、すでに地方公務員共済組合、共済連盟組合、防衛省、登録記号番号、労災指定番号をお持ちの方は、以下よりご確認くださいますようお願いします（ご本人でしか確認できません）。
・地方公務員共済組合（地共済議会） 電話：03-6807-3691
・共済連盟組合 電話：03-3261-0073
・防衛省 電話：03-3268-3111
・地方厚生（支）局（登録記号番号） 施術所のあった地域を管轄する地方厚生（支）局
・労働局（労災指定番号） 施術所のあった地域を管轄する労働局
※労災指定番号について
労働局との協定に基づき新しい番号になります。番号をお持ちの方は取消手続きをお願いします。
現在、施術中の労災患者がいる場合は、フォーム最後の備考欄にご記入ください。
加入金及び組合費
- 加入費用 36,000円（組合出資金25,000円を含む）
- 定額会費 月額 6,000円 ※月途中からの加入の際にも全額かかります
定額会費は、年会費72,000円を月額にした金額となります
- 定率会費 （柔道整復）総請求額の2.7％（税別）
（鍼灸マ）総請求額の1.5%（税別）※条件により2.5％（税別）
別途、賠償責任保険料およびレセプト購入費用が必要です
写真データをご用意ください
加入申し込みには、本人確認のための顔写真、身分証明書の写真、柔道整復師免許の写真データが必要です。
パソコンで申し込みされる際は事前に上記の写真データをご用意ください。
スマホで申し込みされる際はフォーム入力時に撮影できますので、お手元にご用意ください。
※加入手続き中に必要になる書類
開設届の写し、治療院平面図、治療院周辺図、実務経験期間証明書・施術管理者研修修了証の写し
以上をご確認・了承いただけましたら、以下の表明・確約をお願いします。
①暴力団 ②暴力団員 ③暴力団準構成員 ④暴力団関係企業 ⑤総会屋等、社会運動等標榜ゴロ ⑥暴力団員でなくなってから5年を経過してない者 ⑦その他前各号に準ずる者
2 私は、現在又は将来にわたって、前項の反社会的勢力又は反社会的勢力と密接な交友関係にある者（以下、「反社会勢力等」と言う。）と次の各号のいずれかに該当する関係がないことを表明、確約いたします。
①反社会的勢力等によって、その経営を支配される関係
②反社会的勢力等が、その経営に実質的に関与している関係
③自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図り、又は第三者に損害を加えるなど、反社会的勢力を利用している関係
④反社会的勢力等に対して資金等を提供し、又は便宜を供与するなどの関係
⑤その他役員等又は経営に実質的に関与している者が、反社会的勢力等との社会的に非難されるべき関係
3 私は、自ら又は第三者を利用して次の各号のいずれの行為も行わないことを表明、確約いたします。
①暴力的な要求行為 ②法的な責任を超えた不当な要求行為
③取引に関して脅迫的な言動をし、または暴力を用いる行為
④風説を流布し、偽計又は威力を用いて貴会、貴組合の信用を毀損し、又はその業務を妨害する行為
⑤その他前各号に準ずる行為
4 私は、下請け又は再委託先業者（下請け又は再委託契約が数次にわたるときは、その全てを含む。以下同じ。）との関係において、次の各号のとおりであることを表明、確約いたします。
①下請け又は再委託先業者が前1及び2に該当せず、将来においても前1、2及び3に該当しないこと
②下請け又は再委託先業者が前号に該当することが判明した場合には、直ちに契約を解除し、又は契約解除のための措置をとること
5 私は、下請け又は再委託先業者が、反社会的勢力から不当要求又は業務妨害等の不当介入を受けた場合は、これを拒否し、又は下請け又は再委託先業者をしてこれを拒否させるとともに、速やかにその事実を貴会、貴組合に報告し、貴会、貴組合の捜査機関への通報に協力することを表明、確約いたします。
6 私は、これら各項のいずれかに反したと認められることが判明した場合及び、この表明・確約が虚偽の申告であることが判明した場合は、催告なしで会員としての資格を解約されても一切異議を申し立てず、また賠償ないし補償を求めないとともに、これにより損害が生じた場合は、一切私の責任とすることを表明、確約いたします。